Preservación de la fertilidad en la paciente pediátrica

CÁNCER EN PEDIATRÍA E INFERTILIDAD

En España anualmente se diagnostican 850 pacientes menores de 15 años afectos de cáncer, y más de 400 casos en adolescentes con edades comprendidas entre los 15-19 años. Los avances de la terapia antineoplásica han llevado a un significativo aumento de los índices de supervivencia en las últimas décadas, siendo actualmente y de forma global en el cáncer infantil del 70%. El objetivo en este momento es ofrecer una recuperación completa y segura, con aceptable calidad de vida y una reintegración plena en la sociedad.

A pesar de que los niños toleran la toxicidad aguda del tratamiento mejor que los adultos, son más vulnerables a las secuelas tardías de la terapia oncológica. Desde el punto de vista endocrino-gonadal, sabemos que algunos de los tratamientos utilizados en el cáncer infantil, pueden ocasionar fallo ovárico prematuro en las mujeres, así como infertilidad o subfertilidad en la época adulta en ambos sexos.

En las últimas décadas, las técnicas de reproducción asistida han conseguido verdaderos progresos y hoy en día el diseño de alternativas para preservar la fertilidad en pacientes diagnosticados de cáncer se ha convertido en una prioridad para muchos profesionales. La aplicabilidad y disponibilidad de estos procedimientos en la población pediátrica y adolescente todavía tiene un largo camino por delante, pero desde hace unos años se han ido dando pasos en firme que abren una puerta esperanzadora sobre todo en aquellos pacientes con altas posibilidades de curación cuyo tratamiento es especialmente tóxico en este sentido.

¿TODOS LOS TRATAMIENTOS PROVOCAN INFERTILIDAD?

NO. La administración de radioterapia en zona pélvica, el uso de irradiación corporal total (TBI), la quimioterapia utilizada en acondicionamiento de trasplante de precursores hematopoyéticos (Busulfan especialmente) y el empleo de agentes alquilantes en dosis altas (ciclofosfamida, ifosfamida, procarbacina), han sido clásicamente los factores asociados a mayor  riesgo de gonadotoxicidad, y de momento continúan siendo los principales criterios en la indicación de técnicas de preservación de fertilidad.

Sin embargo, la variabilidad individual y la naturaleza diversa  de las agresiones sobre las gónadas tras quimioterapia y radioterapia, dificulta con frecuencia la predicción individualizada del riesgo de infertilidad o subfertilidad en el futuro. El consejo a la población pediátrica-adolescente  y sus familias en este tema puede resultar muy complejo, teniendo en cuenta además los casos descritos de recuperación de espermatogénesis y función ovárica en pacientes que habían recibido tratamientos con demostrado potencial esterilizador.

Destacar que un gran porcentaje  de niños y niñas  diagnosticados de cáncer en nuestro país que siguen los protocolos nacionales de la Sociedad Española de Oncología y Hematología Pediátricas (SEHOP) no entrarían en este momento en los grupos de alto riesgo de gonatoxicidad.  La mayoría de los casos quedarían englobados en las categorías de riesgo bajo e intermedio.

La indicación por tanto en el ofrecimiento y derivación de estos pacientes a centros de referencia para realizar técnicas de preservación de fertilidad debe ser comentada detenidamente con el oncólogo pediatra responsable del paciente. Dependiendo de la patología de base y el tratamiento previsto, la urgencia en el inicio de la terapia antineoplásica y las particularidades físicas y psicológicas de cada niño y su familia, se establecerán unos criterios concretos de actuación en este sentido.

¿CUÁLES SON LAS OPCIONES DE PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON CÁNCER?

Niñas

La criopreservación de corteza ovárica es actualmente la única opción viable para pacientes prepuberales y puberales. Implica la extracción de la corteza previamente a la administración del tratamiento oncológico (quimio/radioterapia), su congelación  durante un periodo indefinido de tiempo y su posterior “autotransplante” orto o heterotópico, siempre que la paciente se encuentre libre de enfermedad y experimente una situación de fallo ovárico prematuro o de infertilidad. 

La realización de esta técnica, aunque cuenta ya con una amplia experiencia y con buenos resultados, todavía está considerada de carácter experimental en el ámbito pediátrico, por lo que su realización debe realizarse en centros especializados y siempre bajo la supervisión de equipos multidisciplinares; tema especialmente relevante cuando se considera  a la población infantil y adolescente (oncología pediátrica, cirugía y anestesia infantil, equipo  reproducción y biología, así como atención psicológica y social).

La maduración in vitro de algunos de los folículos primordiales extraídos  con el procedimiento  anteriormente descrito y su posterior fecundación cuando la paciente alcance la edad adulta gracias a técnicas de reproducción asistida, abre un nuevo frente experimental  muy prometedor. Su aplicación en modelos animales se ha conseguido en la actualidad y es previsible su utilización en la especie humana en los próximos años. La reducción al máximo del riesgo de reintroducción de células malignas con el autotransplante sería su principal ventaja respecto a las demás opciones, aspecto especialmente relevante  en el campo de las enfermedades hematológicas malignas.

La manipulación hormonal en mujeres mediante administración de análogos de las gonadotropinas, supone un tema controvertido en la actualidad. No hay evidencia suficiente para su recomendación en estos momentos para la población adulta y aún menos para la población infantil, pero están en marcha varios ensayos clínicos prospectivos randomizados que podrían despejar algunas de las incógnitas en los próximos años.

La transposición ovárica (reposicionar los ovarios de forma quirúrgica, lejos del campo de irradiación), ha sido también una técnica clásicamente descrita y potencialmente utilizable en la edad pediátrica para preservar la fertilidad, pero la realidad es que hasta la fecha no se ha empleado rutinariamente bajo las premisas de requerir un procedimiento quirúrgico adicional y no evitar la gonadotoxicidad provocada por quimioterapia (con frecuencia, se han de utilizar conjuntamente).  En cualquier caso, algunos trabajos recientes, presentan buenos resultados en pequeñas series y animan a los profesionales a su consideración, cuando el principal factor limitante es la radioterapia en la zona pélvica.

Niños

La técnica más habitual  en varones adolescentes maduros es la criopreservación de espermatozoides obtenidos por masturbación. Es destacable el desarrollo de nuevas técnicas de reproducción asistida, como la microinyección de espermatozoides (ICSI), que ha permitido en los últimos años la realización de tratamientos eficaces con un número muy bajo de espermatozoides, resultando especialmente útil en aquellos pacientes que por su enfermedad basal o edad cuenten con un recuento anormalmente bajo.

Los varones prepuberales no cuentan en la actualidad, con ninguna opción disponible para preservar sus células germinales. La criopreservación de tejido testicular inmaduro con posterior maduración in vivo/in vitro es una estrategia experimental, que ha obtenido buenos resultados en modelos animales y aunque todavía no tiene aplicación práctica fuera de este ámbito, es previsible que en los próximos años asistamos a importantes avances. La administración de hormonas análogas de las gonadotropinas como mecanismo protector del eje hipotálamo-hipofisario gonadal, no ha mostrado ninguna efectividad en la población humana masculina.

¿EXISTE RIESGO EN LA FUTURA DESCENDENCIA DE PACIENTES QUE HAN TENIDO UN CÁNCER EN LA INFANCIA?

NO. Salvo en los casos de tumores hereditarios (poco frecuentes en la población pediátrica), el estado de salud de los descendientes de pacientes que sufrieron un cáncer en la infancia, así como la frecuencia de alteraciones genéticas y de otras índoles, es superponible a la de la población general.